Практикум по патопсихологической и нейропсихологической диагностике

Модуль 1. Патопсихологическое обследование психически боль-ных
Задача 1
Больной Павел С., 57 лет, инженер. Поступил в стационар на обсле-дование с целью решения вопроса о направлении на МСЭ с жалобами на сниженное настроение, упадок сил, повышенную утомляемость, забывчи-вость, рассеянность, расстройство сна. Ранее был активным, стеничным человеком, хорошо справлялся с производственными заданиями, пользо-вался авторитетом у коллег и начальства. Однако последнее время стал со-вершать много мелких технических ошибок в выполнении расчетов и за-мерах приборов, получал взыскания, из-за чего расстраивался, сильно пе-реживал. В течение года неоднократно находился на больничном листе у терапевта и невропатолога. В анамнезе – в 45 лет черепно-мозговая трав-ма с потерей сознания (попал в автокатастрофу), страдает гипертонической болезнью II Б стадии, неоднократно наблюдались гипертонические кризы (АД до 200/120), после одного из которых отмечалось преходящее рас-стройство мозгового кровообращения (терялась речь, отмечались паресте-зии в верхних конечностях), полностью восстановился в течение 2 недель. Лечился в неврологическом отделении, проводилась интенсивная сосуди-стая терапия.
Медицинский психолог при работе с больным использовал пробы Крепелина (отсчитывание) и таблицы Шульте. Были получены следующие ряды чисел:
100-7..93…85….78..71….63….56…48…..41……33..26..18…12.5
200-13….187……..173…160..……147……..136…123.
110…….97…84………. 71…60…47…….34……21……….7
Цифровые показатели поисков чисел в таблице Шульте (в сек.): 59, 65, 70, 88, 112
Вопросы:
1. О расстройствах каких когнитивных функций предположительно свидетельствуют сделанные пациентом ошибки в пробах Крепелина?
2. Рассчитайте показатели эффективности работы (ЭР), степени вра-батываемости (ВР), психической устойчивости (ПУ) больного (пробы Шульте).
3. Охарактеризуйте в целом в 2-3 предложениях умственную работо-способность больного.
Ответ
Ошибки, допущенные пациентом в пробах Крепелина, указывают на недостаток внимания, интеллекта и работоспособности.
Расчет показателей эффективности:
ЭР = (59 + 65 + 70 + 88 + 112) / 5 = 78,8 с.
Расчет показателей степени врабатываемости:
АД = T1 / ER = 59/78,8 = 0,75.
Расчет показателей психической устойчивости:
ПУ = T4 / ER = 88/78,8 = 1,12.
У больного наблюдается легкая интеллектуальная недостаточность, повышенная утомляемость внимания, умственной деятельности. Выявлен очень низкий уровень работоспособности, значительно снижена выносли-вость. Пациенту не требуется много времени для подготовки к основной работе, психическая устойчивость снижена.
Задача 2
Больная Анна К., 34 лет, служащая в торговом офисе. Поступила впервые в психиатрическое отделение в состоянии психомоторного воз-буждения и спутанного сознания. Проснулась среди ночи внезапно, начала кричать, что в квартиру проникли бандиты, хотят ее убить, слышала их голоса, была дезориентирована, не узнавала родственников, пыталась спрятаться в стенном шкафу. В стационаре вела себя настороженно, ози-ралась по сторонам, продолжала слышать голоса, но уже в своей голове, утверждала, что ее мысли читают, что она подключена к суперкомпьтеру, с помощью которого преступники должны совершить «ужасное преступ-ление», угрожающее жизни всего человечества, а она была выбрана этим компьютером «методом случайных чисел», и ей передан специальный код для доступа к «секретной генетической информации». Спустя две недели острая психопатологическая симптоматика была купирована и больная была направлена к психологу для патопсихологического исследования. Из анамнеза известно, что пациентка недавно развелась с мужем из-за кон-фликтов в семье: «он меня не слушает, не понимает, за дурочку держит», имеет двоих детей школьного возраста, которые в настоящее время про-живают у бабушки. Наследственность отягощена: брат по линии матери страдал шизофренией, закончил жизнь самоубийством.
Медицинский психолог в работе с пациенткой начал исследование с процессов мышления. Была использована методика «классификация пред-метов». Испытуемая охотно вступила в контакт и с интересом отнеслась к заданию. Больная, наряду с выделением обобщенных групп «животные», «люди», «посуда», «овощи и фрукты», «инструменты», объединила в осо-бую категорию «гуся», «кита», «пароход», «моряка», объяснив, что «все они плавают». Другую группу составили «голубь», «роза» и «солнце», как «символы человеческой любви и счастья». Третью группу составили «ры-ба», «стол», «кастрюля», «лук», «секундомер»: «Рыбу сначала на столе разделывают, кладут в кастрюлю, добавляют лук и специи, варят уху, нужно засечь время для этого, дождаться, когда вола закипит…».
Вопросы:
1. О каком психическом расстройстве может идти речь? Укажите ос-новной психопатологический синдром, который имел место у пациентки в первые дни пребывания в стационаре?
2. К какому типу нарушений мышления по классификации Б.В.Зейгарник можно отнести выявленные с помощью методики классифи-кации предметов обобщения?
3. Какие другие три методики Вы бы применили, чтобы подтвердить предположение о выявленных у больного расстройствах мышления?
Ответ
В данном примере можно говорить о таком психическом расстрой-стве, как шизофрения. Основным психопатологическим синдромом, воз-никшим у пациента в первые дни пребывания в больнице, является острый параноидный синдром.
Согласно классификации Б.В. Зейгарник, у пациентки наблюдается нарушение операциональной стороны мышления – искажение процесса обобщения, она видит только случайную сторону явлений, в то время как существенные взаимосвязи между объектами мало учитываются.
Для выявления нарушений мышления у пациентки можно использо-вать методику "Пиктограммы", методики диагностики операций исключе-ния, обобщения понятий, выявления существенных признаков, анализа взаимосвязи понятий.
Задача 3
Андрей М., 18 лет, не учится и не работает. Единственный ребенок в семье. Рос болезненным, худым, нескладным. В детсаду любил забирать игрушки у детей и играть один. Рано научился читать, увлекается фанта-стикой, жизнью насекомых. У него имеется довольно обширная коллекция заспиртованных гусениц, на стенке прилеплено два десятка кузнечиков и саранчи. С близкими холоден, со сверстниками держит дистанцию. Тер-петь не может различного рода сборищ, тусовок, когда к родителям при-ходят соседи или гости, всегда запирается в своей комнате или демонстра-тивно уходит из дома. Спиртное не интересует, хотя несколько раз пробо-вал. Опьянение было странным – сначала подъем, прилив сил и энергии, затем охватила лютая злоба и ненависть. Хотелось сделать что-нибудь та-кое, чтобы всем запомнилось, было круто. Сжимал в кармане рукоятку ножа, хотелось вонзить его в «жирную свинью» - пахана, который верхо-водит подростками в округе, и который нередко его унижал прилюдно, называя слабаком и ботаником. Представлял, как он всадит в его шею нож, как брызнет кровь из сонной артерии, а он хладнокровно оботрет нож об штаны и уйдет гордо, окинув презрительным взглядом застывшую от ужа-са дворовую шпану. Его даже не беспокоило то, что его арестуют и осу-дят: «Достоевского читали? Кто я – тварь дрожащая или право имею?». Среди его кумиров норвежский террорист Брейвик, совершивший массо-вый расстрел в 2011 году. В психиатрическую больницу поступил на су-дебно-психиатрическую экспертизу: совершил развратные действия в от-ношении 9-летней девочки: заставлял ее разглядывать и прикасаться к его половому члену.
В беседе держится формально, холодно, на вопросы отвечает одно-сложно. Взгляд тяжелый, на лице презрительная ухмылка. Цитирует фра-зы из Ф.Ницше «Как говорил Заратустра»: «Вам с вашим ограниченным умом никогда не понять высших помыслов человека». Окружающие не до-стойны его внимания. Себя считает здоровым и полноценным во всех от-ношениях человеком: «Я по жизни – одинокий волк, а волки считаются лучшими санитарами леса. Они убивают больных и слабых». Врачи ниче-го не понимают, он не сделал ничего такого, чтобы его держать в псих-больнице.
Результаты обследования по ПДО: диагностируется шизо-эпилептоидный тип; конформность низкая (К=1); демонстрирует негатив-ное отношение к исследованию; психологическая склонность к делинквент-ности d=3; реакция эмансипации резко выражена (Е=7).
Профиль MMPI (в Т-баллах): шкалы: L= 51, F= 59, К= 57, 1= 54, 2 = 63, 3 = 66, 4 =92, 5 = 40, 6 = 68, 7 = 71, 8 = 89, 9 = 39, 0 = 72, доминиру-ющий код 48 (проинтерпретировать).
Вопросы:
1. Обоснуйте, предположительно какой личностный психотип опре-деляется у Андрея? 2.
С какими расстройствами личности по МКБ-10 или психическими заболеваниями Вы стали бы проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие еще психодиагностические методики Вы бы применили в первую очередь для уточнения диагноза? Укажите 3 из них и приведите обоснование их выбора.
Ответ
Предположительно, у молодого человека шизоидный психотип лич-ности. В пользу этого говорят следующие результаты диагностики: увели-чение по 8-й и 4-й шкалам - характерно антисоциальное поведение в ре-зультате неспособности адаптироваться к условиям, неспособности осо-знать социальную норму, увеличение по 0-й шкале – интроверсия, по 7–й шкале – тревожность.
В соответствии с МКБ-10 дифференциальный диагноз следует про-водить с такими расстройствами личности и психическими заболеваниями, как бредовое расстройство, шизофрения, шизотипическое расстройство.
Для уточнения диагноза можно дополнительно провести тесты клас-сификации понятий, пиктограммы, тематический апперцептивный тест, а также метод Г. Роршаха для выявления особенностей процесса и свойств мышления.
Задача 4
Константин П., 36 лет, адвокат. Всегда был чувствителен к погоде, ощущал перемену за 2-3 дня, давал шутливые, но очень точные прогнозы и угадывал. Со сменой погоды менялось и настроение: от радости к уны-нию: от тоски к бешеным вспышкам активности. Из анамнеза: Из интелли-гентной семьи: отец – юрисконсульт на крупном предприятии, мать – пре-подаватель вуза, оба – кандидаты наук. Рос здоровым, редко болел, учил-ся неплохо, быстро схватывал все на лету, в юности писал стихи, короткие рассказы, печатался в газетах. Пошел по стопам отца, поступив на юриди-ческий факультет. В университете то блистал на экзаменах, ораторствовал, подражая А.Ф.Кони (проштудировал его сочинения в 8 томах), то пере-ставал ходить на занятия – забрасывал учебу настолько, что была угроза исключения из университета. Однако умудрялся каким-то образом в счи-танные дни и часы сдать долги, выходил в сессию и сдавал большинство предметов на «отлично» на зависть отличникам и зубрилам. После окон-чания университета по протекции отца устроился помощником судьи. С трудом проработал два года, имел множество нареканий из-за неоргани-зованности, по ведению документации: записи делал где попало: на листах, вырванных из записной книжки, обрывках газет, коробках из-под сигарет. Однако после сделанных замечаний очень быстро приводил все в порядок, хотя и ненадолго. В последующем сдал квалификационный экзамен на ад-воката и стал работать по данной специальности. Довольно быстро обза-велся клиентурой и стал неплохо зарабатывать. Женат, детей нет. Супруга оказалась терпеливой, первые годы совместной жизни прощала ему «заки-доны» и «странности», и в глубине души считала его талантливым челове-ком, едва ли не гением. Весной у Константина произошел серьезный срыв. Подъем настроения начался еще в середине февраля. Почти перестал спать, но не уставал, все, что планировал – получалось. Казалось, что удача сама идет к нему в руки. Его направили в район, где ему предстояло выступить защитником по уголовному делу, связанному с убийством. Со-служивцы Константина считали это дело заведомо проигрышным. Но он выиграл процесс. Нашлись нужные доказательства и свидетели невиновно-сти подзащитного. А речь адвоката была настолько блестящей и аргумен-тированной, что судья и прокурор только развели руками. При этом они сделали вид, что не очень замечают помятую одежду адвоката, его обиль-ную жестикуляцию и опухшее лицо, свидетельствующее о предшествую-щих алкогольных возлияниях. Константин прожил в гостинице неделю. Все эти дни он ни разу не сомкнул глаз. Его видели то в баре, то ночном ресторане, то в кампании девиц легкого поведения или бомжей. Вернулся домой возбужденный, беспокойный, постоянно что-то говорил, при этом, не закончив одной фразы, начинал другую, был неусидчив, отвлекаем, се-бя называл «вершителем судеб» и «богоизбранным адвокатом». В связи с неадекватным поведением в психотическом состоянии был госпитализиро-ван в психиатрическое отделение.
В стационаре первое время был возбужден, фон настроения повы-шен, задавал колкие вопросы, обвинял врачей в некомпетентности, расска-зывал скабезные анекдоты, предлагал медсестрам вступить с ним в поло-вой контакт, чтобы они могли почувствовать на себе его «могучую муж-скую силу». Организовывал вокруг себя больных, диктовал им свои «ме-муары». К концу второй недели пребывания в больнице стал более споко-ен и адекватен и направлен к медицинскому психологу для обследования.
При первой встрече психолог предложила испытуемому методику классификации предметов. Больной с интересом взялся выполнять задания и начал сортировать предложенные картинки по группам, действуя логи-чески обоснованно, но затем неожиданно объединил «свинью» и «штан-генциркуль». На вопрос, почему он это сделал, ответил: «судья у нас один такой есть… полная свинья… буквоед хренов, все ему надо точно…ну вот, с сегодняшнего дня я и буду его так звать – штангенциркуль!» (смеется злорадно). Потом его взгляд падает на изображение лошади, и он забыва-ет о задании: «Помню, в студенческие годы послали нас на картошку, кол-хозники эти сами ни черта не работали, а нас эксплуатировали, словно кляч, а сами бухали (выхватывает картинку с изображением бутылки), са-могон свой жрали. У них там лошадь была такая, тощая вся, полуживая, нам в помощь дали, чтобы мы мешки в телеге на ней возили. «Ага! Вот она, и телега здесь есть» (обрадованно показывает на картинку). При воз-вращении к инструкции больной продолжает выполнять задание по логи-чески правильному принципу, используя концептуальный уровень обоб-щений, но снова часто отвлекается на сторонние стимулы.